海报观察丨80%报销94%结算！山东医保改革“暖心

作者: 365bet体育   点击次数:    发布时间: 2025-11-20 10:14

海报新闻记者孙亮从济南报道，住院就医负担明显减轻，“保住院、免门诊”付费问题已经出现……现在，山东人民正在用真切的幸福感和实惠感来衡量不关心医疗保障的民众的热度。 11月19日，山东省人民政府新闻局将召开“高质量完成“十四五””主题系列新闻发布会，介绍“十四五”山东省医疗保障制度深化改革情况。山东省医疗保险局党组书记、局长左毅在会上公布了以下数据：职工和居民医保政策范围内医院报销比例稳定在80%和70%左右分别；普通门诊协调制度全面建立，主要医疗机构居民普通门诊报销比例提高至65%；其他地区医疗直接结算率稳定在90%以上……这些看似简单的百分比背后，是山东省医疗保障体系历时五年的深刻变化，关系千家万户的福祉。看病费用更高，看病也更方便。让老百姓真正感受到“钱少了”，关键是要持续减轻群众的医疗费用负担。正因如此，山东推出了一系列精准有力的“组合拳”。夯实基本医疗保险基础是第一步。医疗保险和居民保险保单范围内的住院费用支出比例分别稳定在80%和70%，处于稳定状态。主要医疗机构高达85%以上，稳定了医疗支出的“一级市场”。紧接着，填补门诊保险缺口成为减轻日常负担的重点。建立普通门诊协调制度，对头痛、脑热等基层常见病等常见病支付65%的费用。高血压、糖尿病门诊用药报销率提高至75%，有效控制慢性疼痛患者“药瓶”。对于患有大病的家庭，加大大病保险和医疗救助的减负力度很重要。基本医疗保险缴费后，重大疾病保险分段报销比例超过60%，每年最高赔付40万元；医疗救助将补贴比例提高到70%以上，最终控制住人困难群众最终负担减轻10%左右，防止贫困、因病返贫。在此基础上，利用集中大宗采购的“买团”效应，大幅降低890种药品、40种高值耗材价格。带头推行“乡镇药品集中采购”，3.38万家村药店、卫生室成为贴近群众的“买得起药店”，从源头上挤压了过高的药价。这一系列环环相扣的政策共同构筑了一张让老百姓见义勇为、看病就医的民生安全网。减轻费用负担固然重要，但如果看病流程依然复杂繁琐，人们的存在感就会大打折扣。因此，山东在让群众“花更少的钱”的同时，把“看病更便捷”作为提升服务体验的成果，解决“跑腿、预付款、慢付款”等老大难问题，服务网络下沉。建成3.5万个基本医疗保险工作站（点），整合省、市、县、镇、村五级服务体系。该系统连接到网络，服务从远程“窗口”传送到“人们的家门口”。居民参保、查询、异地就医挂号等33项服务可就近办理。同时，信息化建设为便捷服务插上翅膀。 “网上办事”、“掌上办事”、“市政办事”已成为常态。草根保险服务平台和电子地图的上线，让人们动动手指就能办理业务，精准导航到服务点。最能体现“安心”二字的是在其他方面的医疗安排上的成功。间公关全省住院医疗直接结算率由“十三五”期间的不足50%大幅跃升至94.49%。高血压、糖尿病等10种慢性门诊疾病全部县域跨省直接结算全覆盖，这意味着人们去外地看病时，不用先垫付、来回跑腿付费。有人残疾别慌，山东有“放心拐杖”。在解决医疗共性问题的基础上，山东又设置了一个沉重的家庭负担——“一人残疾，全家不平衡”的照顾困境。探索建立长期护理保险制度，是山东为这些家庭提供的“平安拐杖”。这个“拐杖”之所以能站得稳、靠得住，就在于它的范围广。山东省医保局副局长孟冬表示“十四五”期间，山东加快扩容，全省参保人数从“十四五”之初的3400万人以上增长到60%以上。同时，根据残疾程度和服务方式提供差别的治疗费用。平均报销比例在80%左右，且泰安市无免赔额，按享受待遇计算，个人每月只需承担政策范围内10%的护理费用，大大减轻了家庭的经济负担。目前，全省已有70万多人受益。此外，还带动国家开展区外给付，解决了地区残疾人的照顾问题。为让残疾人在家门口得到优质服务，山东还开展精心培育发展定点护理机构。目前，全省定点机构达3000余家，服务人员近9万人，较2021年大幅增长。加快并减轻医院负担，帮助药企快速回款。医保改革的成效最终需要医疗服务体系和医药行业高质量发展的支撑和支撑。山东省深知这一道理，精准赋能医疗机构和医药企业。对于医疗机构来说，最主要的是“提速度、减负担”。通过建立医保基金预缴机制，每年预缴约80亿元，相当于为医院提供“启动资金”；提倡立即结算，强制结算，不强制结算超过15个工作日；成为全国第一个在三个月内完成年度消灭的年度。这一系列举措极大缓解了医疗机构的资金周转压力。同时，积极支持新技术、新项目的临床应用并提供合理定价，为医疗技术创新扫清障碍。对于药企来说，重点是“快速回款”和畅通渠道。推动医保资金与医药企业直接结算，集中收购缴费结算规模达535亿元，迫使平均缴费周期从6个月以上的漫长周期缩短至27天，重振了现金流。优化网上服务，探索国家联合评价评价方式，开通创新药绿色通道，实行“双通道”报销，确保新产品上市迅速到达患者手中，形成产业发展的良性循环。 “三道防线”帮助人们保住“医药费”。无论是减轻民众负担，还是赋能药物研发，都必须以资金的安全性和可持续性为基础。因此，守护老百姓的“医钱”，是所有这些惠民利企举措的生命线。山东省医保局副局长王洪波表示，山东已制定上线全省统一智能检查规则254条，对应37.63万个监管知识点，构筑起预警、事中分析、事后管理“三道防线”，为资金安全提供“多重保险”。智能管理系统对既往不合理诊疗行为进行实时预警，对过程中申报费用进行全面分析，并利用ig数据模型，事后精准筛选欺诈迹象，形成全流程、封闭管理体系。 “十四五”以来，累计拒收、追缴医保资金48.46亿元，有效防范了违法行为，确保了宝贵的医保资源真正得到最好的利用。回顾“十四五”，山东医保改革正在发生系统性、​​深层次变革。从减轻群众直接负担、提高服务便利性、改善体验出发，利用长期护理保险制度回应特定群体的关切，通过赋能医药行业、强化资金管理夯实改革基础。所有链接均为附属链接；所有规则都朝着同一个方向发挥作用；它们共同形成了山东各地人民看得见、摸得着的民生改善局面，书写了坚实而美好的篇章。rm为健康山东建设注脚。